有關台灣醫療產業的改革問題，我之前寫過一篇文章，質疑台灣的醫療到底是不是一個產業？我的主要理由是衛福部永遠只做「畫紅線」的事，卻未對產業發展提供正面有效的解決辦法。這篇文章登出後，很多朋友都深有同感，也覺得台灣醫療改革不能再拖了。
近來我在採訪生技產業過程中，又不斷聽到各種怪現象，都是長期無法解決的問題，累積多年也看不出有改變的可能，但很多又是盤根錯節或離譜怪異到極點，令人百思不得其解。這也讓我興起一個念頭，何不繼續挖掘醫療行業中的各種問題，或許可以提供大家思考解決的方向。
這次我想講的是藥價的問題。不管「藥價黑洞」的問題，或是「醫藥分離」如何做到，這些關於藥價的議題，我問到的每個人幾乎都說，這個太複雜了，很難解，通常是多方角力的結果等等。
甚至一位醫生朋友跟我說，不用浪費時間寫這個啦，這種問題由來已久，從他當醫學院學生時就已經如此，大家早就習慣了。「你可以寫啦，但我跟你說，沒人會鳥你的。」
沒人鳥的事，不代表不重要，很複雜的事，有時候更需要攤在陽光下多討論，才能看清楚問題。更何況，這也是一個對醫藥產業很關鍵的議題，尤其是台灣正在建立本地醫藥產業，這更是無法迴避的急迫議題。
所謂的「藥價黑洞」，是指醫院與藥商賺取藥價差，使得健保費越補越大洞。舉例來說，假如一顆藥成本5元，醫院以8元購得，健保局支付10元，這個交易醫院賺取2元，藥商賺取3元，形成藥價黑洞。
在這整條產業鏈中，醫院及藥商能夠分別拿到多少利潤，通常是鴨子划水、各顯神通，努力爭取對自己有利的條件。和大部分行業一樣，規模愈大、談判力愈強的一方，往往拿到較多利潤。
不過，完全順應這個市場邏輯運作下去，就形成了多年來醫院壟斷藥價的問題，而且是愈來愈嚴重，對本地產業發展尤其不利。近年來台灣許多成功取得新藥藥證的公司，想把藥賣進醫院，結果醫院開口就是要五到七成的利潤，讓這些新藥公司老板很感嘆，「新藥開發好不容易成功了，但在台灣卻根本沒辦法銷售。」
對藥價抓得最緊的，所有業界都知道的公開祕密，就是最強勢的長庚醫院。長庚醫院最常開出令藥廠抓狂的藥價，最終賣一百元的藥，長庚進貨價要壓低到35元，利潤要抓到65元。醫院就是強勢通路，想賣藥的要留下買路財，醫院獨占絕大部分利潤。
新藥開發又貴又難，平均一顆藥要開發十年，花費至少數十億元，而且沒有保證成功，承擔最多風險的新藥開發業者，即使最後成功取證，還是要被這些醫院取走大部分利潤。
其實，這幾年台灣已有十幾個新藥取得海內外藥證，但這些廠商幾乎都面臨過相同的困境。例如寶齡富錦的拿百磷，在美國賣2美元，但台灣只能賣新台幣2元，後來決定甘脆不在台灣賣了，免得破壞在美、日市場的藥價行情。對於台灣自己開發的藥，產業界並沒有爭取或要求什麼特權，但把價錢壓到如此低，也難怪新藥開發商要跳腳。
此外，國內也有某大型醫學中心規定，自費進藥必須提供健保給付申請證明，以及醫療科技評估報告，這兩份資料，大約在藥品上市後九到十二個月才可能完成，因此，業者好不容易取到藥證，要把藥賣到醫院裡，就像遊戲闖關，要一層層打完怪才能通關。
對醫院來說，在主管機關各種把關嚴格的情況下，壓低進藥成本並提高藥品利潤，可以說是所有醫療收入中最容易賺取的，因此當然用盡辦法從藥上面去賺錢，就算有醫藥分離的政策，但所有藥廠都逃不掉被醫院大砍一刀的魔咒。
事實上，健保每年不斷壓低藥價，幾乎每年砍掉一成，但對許多歐美日等原廠藥有時卻很寬容，甚至部分專利已過期的原廠藥，即使學名藥已經上市，但在健保藥價中仍享有較好待遇。另外這幾年開始有生物相似藥上市了，但生物相似藥使用進展更有限，採用比例僅1%，可以說是聊勝於無。
造成這種現象原因當然不少，關鍵還是台灣崇洋媚外心理，總覺得原廠藥比較好，國際藥廠長期與醫生及醫院維持良好關係，當然也是重要原因。另外對醫院來說，由於沒有提供任何誘因，反正健保都會給付，用便宜的藥取代貴的藥，對醫院也沒有什麼好處，當然不會積極改變，但最後結果則是得由健保買單。
前陣子，健保署總經理李伯璋在一次演講中提到，他去日月潭休假，只能選擇公務員1200元一晚的住宿，但國外藥廠招待醫生去開會，都住高級五星級飯店。羊毛出在羊身上，大藥廠與醫生建立長期合作關係，早就不是新聞，李伯璋本人就是器官移植名醫，相當清楚這一點，而這就是藥價黑洞難以解決的原因之一。
一位新藥研發業者說，對國外藥廠輕輕放下，但卻壓榨本地藥廠，這是很明顯的差別待遇，這和韓國、中國等國家，想辦法要讓本地藥廠茁壯的作法，完全背道而馳。
對於衛福部及健保署等主管機關來說，只不斷從降價及防弊作法出發，很容易忽略本地醫療產業崛起後，可能會帶來多少好處，包括也能夠大幅降低支出。之前我就提過，台灣洗腎的病人那麼多，每年要花五百億元，十年就是五千億元，這是多大一筆支出，但採購的幾乎都是國外產品，若能夠制定本國企業的取代政策，既達到獎勵產業發展的目的，未來還能創造外銷產值，甚至五百億元支出也有機會逐年降低，這種一舉數得的政策應該多多益善才是。
再從整體健保支出項目來看，從民國84年實施至今，整體趨勢是藥費、檢查費佔比都持續上升，至於診療費、診察費佔比則在下降。其中檢查費的佔比增加很明顯，從健保實施以來的3.4%增加至12.5%。（見下圖）
檢查費逐年增加的情況，應該很容易理解，因為健保便宜又方便，大部分人的看診習慣都是多看幾個醫生，聽取不同意見。根據OECD統計，台灣平均每人每年看病次數是14-15次，是世界第二高，比OECD國家平均8-10次多很多。只要降低不必要及重覆性檢查，也可省下不少健保支出。
但重點還是，老是想著如何省錢，只在有限的餅裡面想著如何降低支出，這種路只會愈走愈窄，在AI及各種科技的進展下，未來醫療的面貌已大幅改變，不想著如何把餅做大，或把產業分工結構搞對，把本地醫療產業建立起來，絕對不是健保與醫療永續發展的辦法。白色巨塔多年來許多不合理之處，早就到了該進行劇烈調整改變的時刻了。
醫療是集合台灣最多人才的行業，全台灣最聰明、最優秀的醫生，政府最高指導單位衛福部與食藥署，以及居殿堂之上許許多多醫界出身的藍綠政要，大家都有責任，應該要多想一想，為何台灣的醫生、醫術及醫療實力都如此強，但卻要卡在落後的制度上，讓台灣醫療行業停滯不前呢？這不是很可惜的事嗎？
蔡英文總統在第一次上任前，曾與十家生技大廠老板見面，當時就提出承諾，要改善新藥開發的最後一哩路，不過多年過去了，似乎還看不出成績。改革是最困難的，需要拿出最大魄力，如果醫療改革可以做到，會對整個醫療行業帶來巨大機會，每位總統都想追求歷史定位，這是值得蔡總統花力氣推動的事。