最近閱讀前衛生署副署長、健保局總經理張鴻仁先生出版的新書《政府不敢告訴你的健保危機》，這本書直接戮破大家對「全民健保、世界第一」的神話認知，也提供許多可以解決問題的政策建議，我認為對於台灣醫療健康與生技產業的發展都有重大意義，很值得在此專欄與大家分享。
張鴻仁先生是國內橫跨政府公共衛生及醫藥生技產業四十年的專家， 之前出版三本書《生技大大可為：一位健保醫藥專家的生技創投驚異奇航》、《關鍵戰疫：台灣傳染病的故事》、《2030健保大限》，我都珍藏也都仔細閱讀，還不時拿出來溫故知新，彌補自己在生技醫療領域的陌生及無知。
對於全民健保需要改革的想法，張鴻仁先生在2020年初就已出版《2030健保大限》，但隨後疫情爆發，大家忙著救災，他認為沒有引起市場重視，頂多只是在醫藥衛生界激起一些小漣漪。
因此，今年他決定再出版這本書，以更多國際數據及資料分析，指出台灣醫療保健支出長期偏低的危機，並選擇站在大眾認知與政府施政的對立面，直球對決民眾迷思及施政盲點，希望喚醒社會大眾的危機意識，也為逐漸衰敗的全民健保找出一條長期發展之路。
在這本書中，我認為最重要的是，點出許多民眾對健保的迷思。一般人對健保滿意度高，至今還有八成以上，但醫護人員滿意度卻很低，關鍵原因是健保長年引以為傲的是低成本及便利性，但這卻是立基在醫護人員的辛勞與犧牲，因此民眾滿意度超高的健保，在醫護間卻是完全相反的評價。
拿企業經營來對比，當一家公司長期為客戶提供超值便利的服務，而且便宜又大碗，客戶滿意得不得了;但另一方面，公司長期資本支出偏低、薪資停滯，內部員工爆肝勞累、大家都對工作很不滿意。像這樣的企業，怎麼可能長期持續？一定要調整及改變。
如今，全民健保面對的正是這種情況。 長期缺乏投資的台灣醫療體系，醫療保健支出占GDP僅6.5%左右，不僅落後平均9%至10%的OECD國家水平，也明顯不及日、韓等鄰近國家的8%至9%。
再看這幾年，台灣不管在平均餘命、癌症存活率、可避免死亡率及新生兒死亡率等，都已落後日、韓及新加坡，這是很嚴重的警訊。其中，與南韓相比，健保開辦前台灣還領先韓國，如今則已落後韓國兩年以上。
我認為，這些數據對台灣來說有重大意義，絕不能等閒視之。我們很常自豪台灣人均所得已追上日、韓，但另一方面，對醫療健康的投資卻還是如此吝嗇，只想著醫療支出愈少愈好，多用的就是浪費。大家總是將醫療保健支出視為醫療費用或成本，而不是一種必要的健康投資。
另外，很多人也都覺得，全民健保會出狀況是因為太方便，造成很多浪費，但是，浪費的都是別人，不是自己，因此全面調漲健保費，就是替別人付錢，助長浪費。這種心態也很普遍，但最後則形成「只想省錢，卻要了命」的難堪困境，這是另外一種迷思。
醫療支出，是為了健康與生命，是必要投資的成本。很多人面臨病痛及生死關頭時，常會感嘆人生賺再多錢也沒用，財產這個數字，後面再多加幾個0，如果沒有前面那個1，就沒有任何意義，而那個1，就是人還能維持健康或沒有病痛，增加全民醫療保健支出，就是要支撐那個1，讓人生變得更有意義、更精彩。
2019年，陽明大學校長郭旭崧及交大校長張懋中曾拜訪台積電董事長劉德音，請教他對智慧醫療的看法。當時劉德音反問，智慧醫療值多少錢？劉董事長問得很直接，卻也點出一個殘酷事實，全台整體醫療體系的「產出」，以金額計算只有一兆多元，大約只比台積電去年淨利1兆元多一點點，並且是台積電去年營收二兆餘元的一半，也只占去年全台上櫃企業營收43兆元的3%以下。
這個數字突顯了一個很詭異奇特的現象。台灣人能夠創造那麼多的經濟貢獻與產值，但維持大家的健康生活，卻只花了1兆多元。也就是說，當台灣人可以賺那麼多錢，卻只對健康投資很低的費用，這種降低成本的能力及效率，就像台灣電子代工業在全球競爭力的翻版，可以說是另一項世界奇蹟。
只是，若要再細究，當大家只著眼於經濟成長及GDP的極大化，是否也太低估我們的投入，尤其是不斷壓縮的健保，用很低的投入成本在營運，根本就是讓大家犧牲健康換來的。
我的想法是，國家對於國民健康的投資，不能以財報中的成本項目來視之，反而應當估是必要的資本投資。對國家來說，則應該把國民健康列為像教育、通訊、交通等基礎建設，是國民的基本權利。
不過，政府政策對健保制度的態度又是如何？張鴻仁先生為何要與政策直球對決，說這是「政府不敢告訴你的危機」？
事實上，台灣健保的自由就醫加上「俗擱大碗」，大家早已習以為常，網路上還不時有國際人士來台就醫，大讚台灣醫療服務性價比真是好到沒話講。可能也是這樣的假象，讓執政者捨不得或不願意進行改變，或是認為健保沒有迫切改革的必要，不調漲健保費、不增加民眾負擔，民眾應視為「德政」。
因此，就算事情已經很嚴重，但健保危機也不會明天就爆發，不可能有執政當局會傻到願意去面對或處理調漲健保費這種大問題，因為過去只要一漲價就有政務官要下台。而且，五年後壓力鍋才會爆炸，可以拖當然就繼續拖，等到事到臨頭再說。這樣的處理方式，就像不斷凍漲電價的作法，只是讓問題拖更久一點，但困境依舊沒解決。
至於如何解決健保制度的問題，張鴻仁先生也提出全球各地的解方，從新加坡制、差別訂價制、英國制、維持現制到落實「健保法」第四十三條等，這些都是很具建設性及啟發性的政策選項，也是作者累積四十年的經驗所提出的討論及建議。
當然，如何找出一個最適方案，這是很專業的問題，有賴更多學者專家集思廣義，這裡就不再多談。不過，我從書中的各種分析，認為差別訂價制是一個很好的建議，可以維持健保最初的精神，又能彌補目前健保財政不佳的問題。
書中引用一個笑話談自費與健保的差別。「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了。另一個朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，每天夢見被怪獸追，幾個星期下來也瘦了。第二個病患就問醫師，為何他和朋友做的夢不同?醫師回答他說，『因為你的朋友用的是自費，你的是健保，雖然效果相同，但是感覺差很多！』」
這個笑話很好笑，但重點在於，不管是搭商務艙或經濟艙，都要能夠到達目的地。未來任何改革，都不能失掉健保最基本的目的，就是照顧國民健康。沒有這個前提，改革不會成功。
如果能做到這一點，達到「帕雷多最適」的境界，也就是做到「讓部分人變好，但不會讓任何人變壞」的目標，改革就成功了。因為國民健康不能打折，不能「有錢判生、沒錢判死」，不能用健保的救不活，這是不能接受的，當然也是推動「差別收費、自付差價」，藉此解決健保財務的重要基礎。
健保制度絕對是台灣最重要的 ，甚至可以說是比半導體護國群山更重要的醫療安全網，因為缺乏國民健康，所有經濟成長都不可能，所有成就都沒有意義。健保制度關乎台灣數十萬名從業人員的工作、生計，還有七千億元的產值及超過兆元市值的生技醫療產業。
對於健保制度的維持及延續，張鴻仁先生已提供一個深刻且清晰的策略思考，還有眾多的解決方案，我覺得絕對不是張先生謙稱此書只是「拋磚引玉」而已，此刻拋出這項議題，也掌握到一個絕佳的改革時機。
因為，不只目前行政院長陳建仁先生出身醫療，四組總統候選人中有兩位是醫生，還有一位身價二千億元以上的首富，此刻是台灣歷史上最有機會解決健保制度的時機，選民應該要求四組人馬都針對台灣健保制度如何再走三十年的議題，提出看法及未來施政目標，此考題沒有過關，就不要想選總統。
台灣目前最重要的公共議題，除了全民健保及醫藥衛生外，還有如何降低少子化帶來的人口危機、綠電及永續發展、大學如何退場改革，最後則是兩岸的和戰關係等，每一個都需要總統候選人表達意見。
我的看法是，台灣社會每天都在討論各種問題，其中很多都是出來做做秀，真正做足功課的人並不多，因此總是意見很多，但都難以對症下藥。至於那些深入了解問題的人，卻不容易獲得重視，發揮足夠大的影響力，這往往也是因為沒有人幫忙把議題鬧大，喚起足夠的重視。張鴻仁先生這本書，已經為社會拋出重要的指引，身為媒體人的使命，就是要幫忙把事情鬧更大，逼著有權力的人對外說明、解釋及表態。
全民健保成立時揭示的目標，是要讓民眾「不要因病而貧、因貧而無法就醫」，如今台灣似乎沈浸於「全民健保，世界第一」的美名，但對重大傷病的保護力則已明顯不足。我們可以重視經濟成長，可以強調護國神山的產業實力，但若不對另一個更重要的健康與生命投入更多的關心，就肯定無法續創造及享受這些經濟成長的果實，這是我讀張鴻仁先生「政府不敢告訴你的健保危機」一書最重要的結論。